Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Dans (indiquer le nom du tribunal)

Sa Majesté la Reine

contre

(nom de l’accusé)

(Nom de l’accusé) est inculpé :

• 1 D’avoir (indiquer l’infraction).

• 2 D’avoir (indiquer l’infraction).

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

(Signature du fonctionnaire signataire, du représentant du procureur général, etc., selon le cas)

Note : La date de naissance de l’accusé peut être indiquée sur la dénonciation ou l’acte d’accusation.