Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et au gardien de (prison) à  :

Attendu que (nom), ci-après appelé(e) le contrevenant, a, le jour de 20, été déclaré(e) coupable par (nom du juge et du tribunal) des infractions ci-après et que les peines suivantes lui ont été infligées :

Infraction (indiquer l’infraction dont le contrevenant a été déclaré coupable)	Peine (indiquer la période d’emprisonnement devant être purgée pour l’infraction et, s’il s’agit d’un emprisonnement pour défaut de paiement d’une amende, indiquer ce fait ainsi que le montant de l’amende et celui des frais applicables et leur délai d’exigibilité)	Remarques (indiquer le temps que le contrevenant a passé sous garde avant le prononcé de la peine, la période d’emprisonnement qui lui aurait été infligée n’eût été tout temps alloué en application des paragraphes 719(3) ou (3.1), le temps alloué, le cas échéant, et si la peine doit être purgée concurremment ou consécutivement à une autre peine clairement désignée)
1.
2.
3.
4.

Il vous est par les présentes ordonné, au nom de Sa Majesté, d’arrêter le contrevenant, si cela est nécessaire pour l’amener en détention, de le conduire sûrement à (prison), à , et de l’y remettre au gardien à qui il est par les présentes ordonné de recevoir le contrevenant et de l’y incarcérer pour la durée de sa peine d’emprisonnement, sauf si celle-ci n’a été infligée que pour défaut de paiement de l’amende ou des frais et que ces sommes et les frais d’emprisonnement et de transport du contrevenant sont payés plus tôt. Les présentes sont, pour ce faire, un mandat suffisant.

Fait le jour de 20, à .

Greffier du tribunal, Juge de paix, Juge ou Juge de la cour provinciale