Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de

(circonscription territoriale)

À (nom de la personne, de l’institution financière, ou de l’entité), de  :

Attendu que je suis convaincu, en me fondant sur une dénonciation sous serment par (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), de , qu’il existe des motifs raisonnables de croire que la divulgation de l’existence (ou d’une partie quelconque ou d’une partie quelconque du ou des passages — précisés dans la dénonciation — ) de (indiquer l’ordre de préservation donné en vertu de l’article 487.012 du Code criminel ou l’ordonnance rendue en vertu de l’un des articles 487.013 à 487.018 de cette loi, selon le cas) pendant (indiquer la période) compromettrait le déroulement de l’enquête relative à l’infraction visée,

En conséquence, vous êtes tenu(e) de ne pas divulguer l’existence (ou une partie quelconque ou une partie quelconque du ou des passages précisés ci-dessous) de l’ordre (ou de l’ordonnance) pendant (indiquer la période) après la date à laquelle la présente ordonnance est rendue :

(préciser le ou les passages)

Vous avez le droit de demander la révocation ou la modification de la présente ordonnance.

Sachez que la contravention de la présente ordonnance, sans excuse légitime, peut entraîner une peine d’emprisonnement et une amende, ou l’une de ces peines.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du juge)