Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

• 1 Identification

  Nom de famille : Prénom(s) :

  Date de naissance :

  Adresse du lieu de résidence :

  Numéro(s) de téléphone : (principal) (autre)

  Autres coordonnées (s’il y a lieu) :

  Emploi ou occupation (s’il y a lieu) :

  Nom et coordonnées de l’employeur (s’il y a lieu) :

• 2 Renseignements sur le prévenu

  Nom de famille : Prénom(s) :

  Date de naissance :

  Numéro du dossier de la cour :

• 3 Autres renseignements exigés

  Lien avec le prévenu :

  J’agis à titre de caution à l’égard d’autres prévenus :

  □ Oui □ Non

  Si oui, nom et date de naissance de tout autre prévenu :

  J’ai un casier judiciaire ou une inculpation pendante :

  □ Oui □ Non

  Si oui, description du casier judiciaire, le cas échéant, et de toute inculpation pendante en précisant l’infraction et l’année de la condamnation :

• 4 Inculpation visant le prévenu

  Je comprends que le prévenu est accusé de (énoncer brièvement l’infraction dont le prévenu est inculpé).

• 5 Autres inculpations pendantes visant le prévenu

  □ Je comprends que le prévenu n’est pas accusé d’autres infractions.

  □ Je comprends que le prévenu est également accusé de (énoncer brièvement l’infraction dont le prévenu est inculpé), mais que la présente déclaration n’est pas liée à ces accusations.

• 6 Casier judiciaire du prévenu

  □ Je comprends que le prévenu n’a pas de casier judiciaire.

  □ Je comprends que le prévenu a un casier judiciaire dont la description suit ou dont copie est jointe aux présentes et initialée par moi :

  

• 7 Engagement monétaire ou dépôt

  En tant que caution pour l’accusé, je suis disposé(e) à (m’engager à verser / déposer) au tribunal la somme de

• 8 Reconnaissance

  Je comprends que le défaut du prévenu de respecter les conditions de l’ordonnance de mise en liberté ou de son engagement pourrait entraîner la confiscation de la somme engagée ou déposée à titre de caution.

  Je comprends que je peux en tout temps présenter une demande pour être relevé(e) de mes fonctions en tant que caution (article 766 du Code criminel), amener le prévenu devant le tribunal afin d’être libéré(e) de mes obligations (article 767 du Code criminel) ou de le faire mettre sous garde (article 768 du Code criminel).

  Je fais cette déclaration volontairement et je choisis librement de me porter caution.

• 9 Signature

  Signé le (date), à (lieu).

  

  (Signature de la caution)

  Fait sous serment devant moi le (date), à (lieu).

  

  (Signature de la personne autorisée à recevoir le serment ou la déclaration ou l’affirmation solennelles)