Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Elizabeth II, par la grâce de Dieu, etc.

Au shérif de (circonscription territoriale), SALUT.

Il vous est par les présentes enjoint de prélever sur les biens et effets, terres et tènements de chacune des personnes suivantes, le montant indiqué en regard de son nom :

Nom Adresse Profession ou occupation Montant

Et il vous est de plus enjoint de faire rapport de ce que vous avez accompli en exécution du présent bref.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Greffier de

(Sceau)