Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et au gardien de (prison), à  :

Attendu qu’il a été ordonné à A.B., ci-après appelé le prévenu, de contracter un engagement de ne pas troubler l’ordre public et d’observer une bonne conduite et qu’il a (refusé ou omis) de contracter un engagement en conséquence;

Il vous est par les présentes ordonné, au nom de Sa Majesté, d’appréhender le prévenu et de le conduire sûrement à (prison), à , et de le remettre au gardien de la prison, avec l’ordre suivant :

Il vous est par les présentes ordonné, à vous ledit gardien, de recevoir le prévenu sous votre garde dans ladite prison et de l’y enfermer jusqu’à ce qu’il contracte un engagement susdit ou qu’il en soit libéré selon le cours régulier de la loi.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Greffier du tribunal, Juge de paix ou Juge de la cour provinciale

(Sceau, s’il est requis)