Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) :

Il vous est par les présentes enjoint d’arrêter, si nécessaire, et de conduire à (prison), à , les personnes nommées dans le tableau qui suit, dont chacune a été renvoyée jusqu’à la date mentionnée dans ledit tableau :

Inculpé Infraction Renvoyé à

Et, il vous est enjoint, à vous le gardien de cette prison, de recevoir chacune de ces personnes sous votre garde dans la prison et de la détenir sûrement jusqu’au jour où doit expirer son renvoi et alors de l’amener devant moi ou tout autre juge de paix (ou si le signataire n’est pas le juge de paix, devant tout juge de paix) à (lieu), à (heure), de ce jour afin qu’elle y réponde à l’inculpation et qu’elle y soit traitée selon la loi, à moins que vous ne receviez quelque ordre différent avant ce temps.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du greffier du tribunal)