Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de

(circonscription territoriale)

À (nom de la personne), de  :

Attendu que je suis convaincu, en me fondant sur une dénonciation sous serment par (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), de , qu’il existe des motifs raisonnables de croire qu’une infraction prévue à (préciser la disposition du Code criminel ou de l’autre loi fédérale) a été ou sera commise et que (préciser le document ou les données) sont en votre possession ou à votre disposition et fourniront une preuve concernant la perpétration de l’infraction,

En conséquence, vous êtes tenu(e)

de communiquer un document qui est la copie de (préciser le document) qui est en votre possession ou à votre disposition au moment où vous recevez la présente ordonnance,

(et/ou)

d’établir et de communiquer un document comportant (préciser les données) qui sont en votre possession ou à votre disposition au moment où vous recevez la présente ordonnance.

Le document doit être communiqué à (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), dans un délai de (indiquer le délai), à (lieu), et être présenté (indiquer la forme).

La présente ordonnance est assortie des conditions suivantes :

Vous avez le droit de demander la révocation ou la modification de la présente ordonnance.

Sachez que la contravention de la présente ordonnance, sans excuse légitime, peut entraîner une peine d’emprisonnement et une amende, ou l’une de ces peines.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du juge)