Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et à (noms des fonctionnaires publics) :

Attendu qu’il appert de la déposition sous serment de A.B., de , qu’il existe des motifs raisonnables de croire que (décrire les choses à rechercher et l’infraction au sujet de laquelle la perquisition doit être faite) se trouvent dans , à , ci-après appelé les lieux;

À ces causes, les présentes ont pour objet de vous autoriser et obliger à entrer, entre les heures de (selon que le juge de paix l’indique), dans les lieux et de rechercher ces choses et de les apporter devant moi ou devant tout autre juge de paix.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Juge de paix dans et pour