Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)
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FORMULE 5.0081(paragraphe 487.019(3))Dénonciation en vue d’obtenir la révocation ou la modification d’une ordonnance rendue en vertu de l’un des articles 487.013 à 487.018 du Code criminel
Canada,
Province de 
(circonscription territoriale)
La présente constitue la dénonciation de (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), de , ci-après appelé(e) « le dénonciateur ».
Le dénonciateur déclare que le ou vers le (insérer la date) il a pris connaissance des faits énoncés ci-dessous qui justifient que l’ordonnance rendue en vertu de (préciser la disposition du Code criminel) le (insérer la date) soit révoquée (ou modifiée) :
,
En conséquence, le dénonciateur demande que l’ordonnance soit révoquée (ou modifiée de la façon suivante : ).
Fait sous serment devant moi ce (date), à (lieu).
(Signature du dénonciateur)
(Signature du juge de paix ou du juge)
- 2014, ch. 31, art. 26
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