Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et au gardien de (prison), à  :

Attendu qu’il appert qu’à l’audition d’un appel devant (indiquer le tribunal), il a été décidé que A.B., de , ci-après appelé le défaillant, devrait payer au greffier du tribunal la somme de dollars à l’égard des frais;

Et attendu que le greffier du tribunal a certifié que le défaillant n’a pas payé la somme dans le délai imparti à cette fin;

Je vous enjoins par les présentes, à vous lesdits agents de la paix, au nom de Sa Majesté, d’appréhender le défaillant et de le conduire sûrement à (prison), à , et de le remettre au gardien de la prison, avec l’ordre suivant :

Je vous enjoins par les présentes, à vous ledit gardien, de recevoir le défaillant sous votre garde dans ladite prison et de l’enfermer pour la période de , à moins que ladite somme et les frais et dépenses concernant le renvoi et le transport du défaillant à la prison ne soient plus tôt payés, et, pour ce faire, les présentes vous sont un mandat suffisant.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Juge de paix dans et pour