Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) :

Attendu que A.B., de , ci-après appelé le prévenu, a été inculpé d’avoir (indiquer l’infraction comme dans la dénonciation);

Et attendu que E.F., de , ci-après appelé le témoin, comparaissant devant moi (ou si le signataire n’est pas le juge de paix, devant le juge de paix) pour témoigner pour (la poursuite ou la défense) au sujet de l’inculpation contre le prévenu (a refusé de prêter serment ou étant dûment assermenté comme témoin a refusé de répondre à certaines questions concernant l’inculpation qui lui étaient posées ou a refusé ou omet de produire les écrits suivants, à savoir, ou a refusé de signer sa déposition) après avoir reçu l’ordre de le faire, sans offrir d’excuse valable de ce refus ou de cette omission;

En conséquence, les présentes ont pour objet de vous enjoindre, au nom de Sa Majesté, d’appréhender le témoin et de le conduire sûrement à (prison), à (lieu), et de l’y livrer au gardien de cette prison, avec l’ordre suivant :

Il vous est enjoint par les présentes, à vous le gardien, de recevoir le témoin sous votre garde dans la prison et de l’y détenir sûrement pendant l’espace de jours, à moins qu’il ne consente plus tôt à faire ce qui est exigé de lui et, pour ce faire, les présentes vous sont un mandat suffisant.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du greffier du tribunal)