Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) :

Attendu que A.B., de , a été inculpé d’avoir (indiquer l’infraction comme dans la dénonciation);

Et attendu que je suis (ou si le signataire n’est pas le juge de paix, le juge de paix est) convaincu, en me (ou se, selon le cas) fondant sur une dénonciation par écrit et sous serment, que C.D., de , ci-après appelé le témoin, est tenu aux termes d’un engagement de faire une déposition au procès du prévenu sur l’inculpation, et que le témoin (s’est esquivé ou est sur le point de s’esquiver);

À ces causes, les présentes ont pour objet de vous enjoindre, au nom de Sa Majesté, d’arrêter le témoin et de l’amener sur-le-champ, devant (le tribunal, le juge, le juge de paix ou le juge de la cour provinciale devant qui le témoin est tenu de comparaître) pour qu’il soit traité en conformité avec l’article 706 du Code criminel.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du greffier du tribunal)