Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) :

Attendu que A.B., de , ci-après appelé le prévenu, a été inculpé d’avoir (indiquer le lieu de l’infraction et l’inculpation);

Attendu que la déposition de X.Y. au sujet de l’inculpation a été reçue par moi (ou, si le signataire n’est pas le juge de paix, le juge de paix);

Et attendu que l’inculpation vise une infraction commise dans (circonscription territoriale);

Les présentes vous enjoignent, au nom de Sa Majesté, d’emmener ledit A.B. devant un juge de paix de (la circonscription territoriale en dernier lieu mentionnée).

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du greffier du tribunal)