Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)
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FORMULE 40(article 629)Récusation du tableau des jurés
Canada,
Province de 
,
(circonscription territoriale).
La Reine
contre
C.D.
Le (poursuivant ou prévenu) récuse le tableau des jurés parce que X.Y., (shérif ou adjoint du shérif), qui l’a préparé, s’est rendu coupable de (partialité ou fraude ou prévarication volontaire) en le préparant.
Fait le jour de en l’an de grâce , à .
Avocat (du poursuivant ou du prévenu)
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