Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

À tout juge de paix compétent de la province où le mandat mentionné ci-dessous a été décerné (ou, en l’absence de mandat, tout juge de paix compétent).

Je soussigné(e), (nom de l’agent de la paix ou de l’autre personne), déclare que (indiquer ici si la perquisition a été faite en vertu d’un mandat décerné sous le régime du Code criminel ou en vertu des articles 487.11 ou 489 du Code criminel ou autrement, dans l’exercice des fonctions conférées par le Code criminel ou une autre loi fédérale à préciser) :

• 1 j’ai perquisitionné dans les lieux suivants :

• 2 j’ai saisi les choses suivantes et en ai disposé de la façon suivante :

  Chose saisie (décrire chaque chose saisie)	Disposition (indiquer, pour chaque chose saisie : a) si les choses ont été remises à la personne ayant droit à leur possession, auquel cas un reçu doit être joint au présent rapport; b) si les choses sont détenues pour qu’il en soit disposé conformément à la loi, l’endroit où elles sont détenues et les modalités de la détention, ou, le cas échéant, la personne qui les détient.)
  1.
  2.
  3.
  4.

Signé le (date), à (lieu).

(Signature de l’agent de la paix ou de l’autre personne)