Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

La présente formule peut être utilisée pour présenter une description des dommages  —  matériels, corporels ou moraux  —  ou des pertes économiques qui vous ont été causés par suite de la perpétration d’une infraction ainsi que des répercussions que l’infraction a eues sur vous. Vous pouvez ajouter des pages additionnelles au besoin.

La déclaration ne peut comporter :

• • de propos concernant l’infraction ou le délinquant qui ne sont pas pertinents au regard des dommages ou pertes que vous avez subis;

• • d’allégations non fondées;

• • de commentaires sur des infractions pour lesquelles le délinquant n’a pas été condamné;

• • de plaintes au sujet d’un particulier, autre que le délinquant, qui était associé à l’enquête ou à la poursuite de l’infraction;

• • sauf avec la permission du tribunal, de points de vue ou de recommandations au sujet de la peine.

Vous pouvez présenter un compte rendu détaillé des répercussions de l’infraction sur votre vie. Les sections ci-après ne constituent que des exemples de renseignements que vous pouvez inclure dans votre déclaration. Vous n’êtes pas obligé d’inclure tous ces renseignements.

Répercussions d’ordre émotif

Veuillez décrire les répercussions d’ordre émotif que l’infraction a eues sur vous, par exemple, en ce qui concerne :

• • votre mode de vie et vos activités;

• • vos relations avec les autres, notamment votre époux ou épouse, votre famille et vos amis;

• • votre capacité à travailler, à fréquenter l’école ou à étudier;

• • vos sentiments, vos émotions et vos réactions à l’égard de l’infraction.

Répercussions d’ordre physique

Veuillez décrire les répercussions d’ordre physique que l’infraction a eues sur vous, par exemple, en ce qui concerne :

• • la douleur physique persistante, l’inconfort, les maladies, les cicatrices, le défigurement ou les restrictions physiques;

• • une hospitalisation ou des interventions chirurgicales que vous avez dû subir en raison de l’infraction;

• • les traitements, la physiothérapie ou les médicaments qui vous ont été prescrits;

• • les traitements supplémentaires dont vous aurez besoin ou que vous vous attendez à recevoir;

• • une invalidité permanente ou de longue durée.

Répercussions d’ordre économique

Veuillez décrire les répercussions d’ordre économique que l’infraction a eues sur vous, par exemple, en ce qui concerne :

• • la valeur des biens perdus ou détruits et le coût de réparation ou de remplacement de ces biens;

• • les pertes financières imputables à l’absence du travail;

• • les dépenses médicales et le coût de la thérapie et du counseling;

• • les coûts, pertes ou dépenses qui ne sont pas couverts par l’assurance.

Veuillez noter que la présente déclaration ne constitue pas une demande d’indemnisation ou de dédommagement.

Craintes concernant la sécurité

Veuillez décrire toute crainte que vous avez pour votre sécurité ou celle de votre famille et de vos amis, par exemple :

• • des préoccupations concernant des contacts avec le délinquant;

• • des préoccupations concernant des contacts entre le délinquant et des membres de votre famille ou des amis proches.

Dessin, poème, lettre

Vous pouvez utiliser cet espace pour faire un dessin ou écrire un poème ou une lettre si cela peut vous aider à dépeindre les répercussions que l’infraction a eues sur vous.

• □ J’aimerais présenter ma déclaration devant le tribunal.

• □ J’aimerais recevoir des renseignements relativement à la peine imposée au délinquant et à l’exécution de celle-ci.

À ma connaissance, les renseignements contenus dans la présente déclaration sont exacts.

Fait le jour de 20, à

Signature du déclarant

Si vous avez rempli la présente déclaration au nom de la victime, veuillez indiquer les raisons pour lesquelles vous l’avez fait ainsi que la nature de votre relation avec elle.

Fait le jour de 20, à

Signature du déclarant