Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Sachez que, le (date) à (lieu), dans (circonscription territoriale), E.F., de , ci-après appelé le défaillant, a été déclaré coupable d’outrage au tribunal pour n’avoir pas comparu devant (indiquer le tribunal ou le juge de paix) afin de témoigner lors de l’instruction d’une inculpation d’avoir (indiquer pleinement l’infraction dont le prévenu a été inculpé) bien qu’il ait été (dûment assigné ou astreint par engagement à comparaître pour témoigner, selon le cas) et n’a pas offert d’excuse suffisante pour son manquement;

En conséquence, le défaillant est condamné pour son manquement, à (indiquer la peine autorisée et déterminée en conformité avec l’article 708 duCode criminel).

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge, du juge de la cour provinciale, du juge de paix ou du greffier du tribunal)

(Sceau, s’il est requis)