Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada

Province de

(circonscription territoriale)

• [ ] À (nom du juge), juge de la cour provinciale qui a délivré un mandat en vertu de l’article 487.05 — ou une autorisation en vertu des articles 487.055 ou 487.091 — du Code criminel, ou à un autre juge de cette cour :

• [ ] Au tribunal qui a rendu une ordonnance en vertu de l’article 487.051 du Code criminel :

Moi, (nom de l’agent de la paix), je déclare que (préciser si les prélèvements ont été effectués au titre d’un mandat délivré en vertu de l’article 487.05, d’une ordonnance rendue en vertu de l’article 487.051 ou d’une autorisation délivrée en vertu des articles 487.055 ou 487.091 duCode criminel ).

J’ai (préciser si on a procédé ou fait procéder sous son autorité) au prélèvement, pour analyse génétique, du nombre d’échantillons de substances corporelles de (nom du contrevenant) que je juge nécessaire à cette fin, en conformité avec (préciser si le prélèvement a été effectué au titre du mandat — ou de l’autorisation — délivré par le juge ou un autre juge de la cour ou de l’ordonnance rendue par le tribunal).

Le prélèvement a été effectué à heures, le jour de en l’an de grâce .

J’ai (ou préciser le nom de la personne qui a effectué le prélèvement) procédé, en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel, au prélèvement des substances corporelles ci-après de (nom du contrevenant), ayant la capacité de le faire du fait de (ma/sa) formation ou de (mon/son) expérience (cocher la mention qui s’applique) :

• [ ] cheveux ou poils comportant la gaine épithéliale

• [ ] cellules épithéliales prélevées par écouvillonnage des lèvres, de la langue ou de l’intérieur des joues

• [ ] sang prélevé au moyen d’une piqûre à la surface de la peau avec une lancette stérilisée

Les modalités énoncées dans (le mandat, l’ordonnance ou l’autorisation) ont été respectées.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

(Signature de l’agent de la paix)