Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

La présente formule peut être utilisée pour présenter une description des dommages  —  matériels, corporels ou moraux  —  ou des pertes économiques qui vous ont été causés par suite de la conduite pour laquelle l’accusé a fait l’objet d’un verdict de non-responsabilité pour cause de troubles mentaux ainsi que des répercussions que cette conduite a eues sur vous. Vous pouvez ajouter des pages additionnelles au besoin.

La déclaration ne peut comporter :

• • de propos concernant la conduite de l’accusé qui ne sont pas pertinents au regard des pertes ou dommages que vous avez subis;

• • d’allégations non fondées;

• • de commentaires sur toute conduite pour laquelle l’accusé n’a pas fait l’objet d’un verdict de non-responsabilité;

• • de plaintes au sujet d’un particulier, autre que l’accusé, qui était associé à l’enquête ou à la poursuite de l’infraction;

• • sauf avec la permission du tribunal ou de la commission d’examen, de points de vue ou de recommandations au sujet de la décision.

Les sections ci-après ne constituent que des exemples de renseignements que vous pouvez inclure dans votre déclaration. Vous n’êtes pas obligé d’inclure tous ces renseignements.

Répercussions d’ordre émotif

Veuillez décrire les répercussions d’ordre émotif que la conduite de l’accusé a eues sur vous, par exemple, en ce qui concerne :

• • votre mode de vie et vos activités;

• • vos relations avec les autres, notamment votre époux ou épouse, votre famille et vos amis;

• • votre capacité à travailler, à fréquenter l’école ou à étudier;

• • vos sentiments, vos émotions et vos réactions à l’égard de la conduite.

Répercussions d’ordre physique

Veuillez décrire les répercussions d’ordre physique que la conduite de l’accusé a eues sur vous, par exemple, en ce qui concerne :

• • la douleur physique persistante, l’inconfort, les maladies, les cicatrices, le défigurement ou les restrictions physiques;

• • une hospitalisation ou des interventions chirurgicales que vous avez dû subir en raison de la conduite de l’accusé;

• • les traitements, la physiothérapie ou les médicaments qui vous ont été prescrits;

• • les traitements supplémentaires dont vous aurez besoin ou que vous vous attendez à recevoir;

• • une invalidité permanente ou de longue durée.

Répercussions d’ordre économique

Veuillez décrire les répercussions d’ordre économique que la conduite de l’accusé a eues sur vous, par exemple, en ce qui concerne :

• • la valeur des biens perdus ou détruits et le coût de réparation ou de remplacement de ces biens;

• • les pertes financières imputables à l’absence du travail;

• • les dépenses médicales et le coût de la thérapie et du counseling;

• • les coûts, pertes ou dépenses qui ne sont pas couverts par l’assurance.

Veuillez noter que la présente déclaration ne constitue pas une demande d’indemnisation ou de dédommagement.

Craintes concernant la sécurité

Veuillez décrire toute crainte que vous avez pour votre sécurité ou celle de votre famille et de vos amis, par exemple :

• • des préoccupations concernant des contacts avec l’accusé;

• • des préoccupations concernant des contacts entre l’accusé et des membres de votre famille ou des amis proches.

Dessin, poème, lettre

Vous pouvez utiliser cet espace pour faire un dessin ou écrire un poème ou une lettre si cela peut vous aider à dépeindre les répercussions que la conduite de l’accusé a eues sur vous.

• □ J’aimerais lire ou présenter ma déclaration devant (le tribunal ou la commission d’examen).

• □ J’aimerais recevoir des renseignements relativement à toute audience tenue pour rendre ou réviser une décision à l’égard de l’accusé.

• □ J’aimerais recevoir des renseignements relativement à toute décision qui a été rendue à l’égard de l’accusé.

• □ J’aimerais recevoir un avis faisant état soit de la mise en liberté inconditionnelle de l’accusé, soit de sa mise en liberté sous réserve de modalités, ainsi que de son lieu de résidence projeté.

À ma connaissance, les renseignements contenus dans la présente déclaration sont exacts.

Fait le jour de 20, à

Signature du déclarant