Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de

(circonscription territoriale)

La présente constitue la dénonciation de (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), de , ci-après appelé(e) « le dénonciateur ».

Le dénonciateur déclare qu’il a des motifs raisonnables de croire que la divulgation de l’existence (ou d’une partie quelconque ou d’une partie quelconque du ou des passages  —  précisés ci-dessous  —  ) de (indiquer l’ordre de préservation donné en vertu de l’article 487.012 du Code criminel ou l’ordonnance rendue en vertu de l’un des articles 487.013 à 487.018 de cette loi, selon le cas) pendant (indiquer la période) compromettrait le déroulement de l’enquête relative à l’infraction visée :

(préciser le ou les passages)

Les motifs raisonnables sont les suivants :

En conséquence, le dénonciateur demande qu’il soit ordonné à (nom de la personne, de l’institution financière ou de l’entité) de ne pas divulguer l’existence (ou une partie quelconque ou une partie quelconque du ou des passages précisés) de l’ordre (ou de l’ordonnance) pendant (indiquer la période) après la date à laquelle l’ordonnance est rendue.

Fait sous serment devant moi ce (date), à (lieu).

(Signature du dénonciateur)

(Signature du juge de paix ou du juge)