Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de

(circonscription territoriale)

Attendu que je suis convaincu, en me fondant sur une dénonciation sous serment par (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), de , qu’il existe des motifs raisonnables de soupçonner qu’une infraction prévue à (préciser la disposition du Code criminel ou de l’autre loi fédérale) a été ou sera commise, que l’identification de tout dispositif ayant servi à la transmission de (préciser la communication) ou de toute personne y ayant participé sera utile à l’enquête relative à l’infraction et que (préciser les données de transmission) sont en la possession ou à la disposition d’une ou de plusieurs personnes  —  dont l’identité n’était pas connue au moment de la présentation de la demande  —  et permettront cette identification,

En conséquence, sur signification de la présente ordonnance conformément au paragraphe 487.015(4) du Code criminel, vous êtes tenu(e) d’établir et de communiquer un document comportant (préciser les données de transmission) qui sont en votre possession ou à votre disposition au moment où l’ordonnance vous est signifiée.

Le document doit être communiqué à (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), dans les meilleurs délais, à (lieu), et être présenté (indiquer la forme).

La présente ordonnance est assortie des conditions suivantes :

Vous avez le droit de demander la révocation ou la modification de la présente ordonnance.

Sachez que la contravention de la présente ordonnance, sans excuse légitime, peut entraîner une peine d’emprisonnement et une amende, ou l’une de ces peines.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du juge)

Signifiée à (nom de la personne), le (date), à (lieu).

(Signature de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public)

(Signature de la personne à qui l’ordonnance est signifiée)