Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de

(circonscription territoriale)

À (nom de l’institution financière, de la personne ou de l’entité), de  :

Attendu que je suis convaincu, en me fondant sur une dénonciation sous serment par (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), de , qu’il existe des motifs raisonnables de soupçonner qu’une infraction prévue à (préciser la disposition du Code criminel ou de l’autre loi fédérale) a été ou sera commise et que (préciser les données) sont en votre possession ou à votre disposition et seront utiles à l’enquête relative à l’infraction,

En conséquence, vous êtes tenu(e) d’établir et de communiquer un document énonçant (préciser les données) qui sont en votre possession ou à votre disposition au moment où vous recevez la présente ordonnance.

Le document doit être communiqué à (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), dans un délai de (indiquer le délai), à (lieu), et être présenté (indiquer la forme).

La présente ordonnance est assortie des conditions suivantes :

Vous avez le droit de demander la révocation ou la modification de la présente ordonnance.

Sachez que la contravention de la présente ordonnance, sans excuse légitime, peut entraîner une peine d’emprisonnement et une amende, ou l’une de ces peines.

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge de paix ou du juge)